【血管外科】窄的一次性弹性止血带（Hemaclear®）与传统宽大气囊止血带在血液透析中血管通路的创建和修复方面的比较。
时间：2017-03-14
摘要
目的：为血管通路手术选择最好的动脉止血带
方法：使用动脉止血带进行预止血并提供更好的视野。外科医生可以使用传统宽大非无菌的气囊止血带（配合Esmarch绷带）或者根据不同患者的肢体围度和血压进行型号选择的窄型无菌弹力硅胶环（Hemaclear®）。
结果：后者在使用手术垫巾之后也能轻易的滚动到上肢，在肱动脉近端达到驱血和阻断的效果，从而为上臂浅表静脉或动静脉瘘（AVF）修复手术提供宽大无菌的手术野。虽然罕见，但是仍需要通过限制为阻断动脉和静脉施而加到组织的压力来预防神经系统并发症。组织几乎是不能压缩的，但是可形变的；因此，在止血带的两个末端，特别是神经可能被拉长和损伤。由袖带施加到肢体的压力（kg）是袖带压强（mm Hg）与袖带接触皮肤表面积（cm 2）的乘积。袖带接触面积减小使得袖带下方组织体积减小，因此限制了压力。
结论：从理论的角度和从临床数据并结合实际情况，推荐使用较窄的硅环袖带。
介绍
预止血通常用于上臂中部或下方的置管手术中。预止血对于动静脉瘘（AVF）微创手术的主要好处是提高了解剖细节的可视化，允许在大多数甚至是小儿童中进行远端AVF的创建。第二个好处是当器械夹紧防止桡动脉痉挛时，便于进行必要的相关外科解剖和侧枝结扎。对于血管修复手术，预止血的另一个益处是即使在高血流量修复期也完全没有失血。
传统使用的装置是气囊止血带，肢体驱血后取代Esmarch弹性绷带。然而，在1974年发表的一项研究中，大约一半的外科医生仍然使用Esmarch绷带作为止血带。这可以产生极高的组织压力，并且不成比例的数量的并发症可能与这种使用相关。
最近在临床实践中引入了弹性非气动窄的一次性硅胶环止血带（HemaClear®，OHK Medical Devices，Haifa，Israel），以实现驱血和动脉闭塞。
本评价的目的是比较传统宽气囊止血带与窄弹性硅胶环止血带的临床使用，并重新评估风险和手术血管生成术的预止血理论基础。
止血带可用于上肢和下肢手术。然而，在本文中我们主要描述和讨论止血带在上肢血管创建或修复术中的用途。
临床使用气囊止血带
完成超声引导局部麻醉后进行预止血并在铺无菌手术垫巾前静脉注射抗生素。止血带的型号是根据上肢的近端肢体围度选择，肥胖患者传统上使用宽的止血带。欧洲和美国指南推荐袖带宽度至少为肢体周长的0.3倍的。止血带下面的衬垫必须是无皱的。驱血必须像使用Esmarch弹性绷带一样完全。皮肤脆弱的小孩和老年患者，狭窄的非弹性绷带更利于驱血。止血带充气至高于动脉收缩压50毫米汞柱。建议使用不要超过一小时。时间足以创造瘘管。在止血带放气后，通过可视的静脉扩张、刺激触诊或收缩强化的无菌多普勒持续信号来检查吻合口是否通畅，后两者是良好功能AVF的积极迹象。最后，完成止血和闭合切口。
在驱血不完全的情况下，缝合吻合术期间的任何持续出血或血浆小量渗漏可能引起血液凝结或纤维蛋白沉积，导致原发性血栓形成。在这种情况下，防损伤夹应放置在动脉开口的两侧，以阻止任何渗漏。
止血带充气使用时间仍然是一个争论的问题。通常认为一小时是安全限，但是根据目前的数据，一些作者认为两小时是一个被广泛接受的时限。实际上，一个小时对于绝大多数血管生成术来说时间是足够的，但对于复杂的AVF修复来说可能太短。
传统的气囊止血带通常太宽，不能用于上臂三分之一以上区域的手术，即肤浅化上臂的贵要静脉、头静脉或头臂腋腋积移植术的第二阶段。一些其他禁忌症已被报道，大多数只是相对禁忌症。根据我们的经验，进行预止血AVF术的镰状细胞疾病患者频繁输血已经很安全。对于高钙化动脉，止血带可能仅部分有效。最后，使用止血带对远端缺血相关的血管修复是有疑问的。
出现穿刺部位皮肤坏死造成大量出血的情况，立即进行局部手指按压，将更易止血。然后可以将压迫绷带（加强型，如果需要可以使用气囊止血带或最好是矫形手术止血带）施加到出血部位，并将患者紧急转移到手术室。然后可以进行外科修复，理想情况是能进行预止血，但是一些上臂近端损伤可能对于气囊止血带而言太高了。
传统气囊止血带的限制之一是感染风险。在没有环氧乙烷灭菌的情况下，通常用于矫形外科手术的大多数止血带和Esmarch绷带的手术部位都能发现细菌感染。
临床使用弹性硅胶环止血带
硅胶环装置由窄的，无菌的，一次性的弹性环和包裹在织布套中的拉绳制成。测量患者闭塞处肢体围度后确定尺寸。可用尺寸的全部范围为不同血压婴儿到肥胖成人的上肢。HemaClear®/40-黄色上臂（图1）型号适用于大多数上肢围度为24-40且动脉压力<190mmHg的成人。铺上手术无菌垫巾后，通过拉动拉绳，环能简单快速的滚动到上臂完成驱血（>95%肢体血量），达到上肢近端阻断动脉血流。 实用优势是方便、无菌、环很狭窄（宽度<2cm）能获得很大的无菌术野，这对于上肢浅表静脉或AVF修复术来说很重要。
对于前臂或上臂AVF术，在吻合之后将保护卡置于硅胶环下，在最后止血和皮肤缝合前（图2）用手术刀将硅胶环割开并移除。对于浅表头静脉脂肪切除术，建议在手术结束后用钳子拉开动脉前方的部分硅胶环。这时动脉压力立即释放，可以在环切断前检查血管通路功能。在皮下隧道上肢贵要静脉浅表化中使用相同的方法。或者，建议在止血带控制下收获贵要静脉之后、隧道化静脉之前移除硅胶环，以便能够使用肝素化盐水冲洗静脉，并证明其无扭曲。
在几乎所有的再修复手术中都可以使用狭窄的弹性环，包括上臂置管穿刺近端皮肤坏死部位。
还有一些禁忌症，与机械驱血有关。在有明显皮肤损伤（皮肤病，极薄皮肤，烧伤）和感染的情况下，优选通过上肢抬高和传统气动止血带进行驱血。
止血带应用的神经并发症概率
气囊止血带
1970年澳大利亚上肢使用止血带的神经并发症接近1:5000。33年后的2006年挪威报道了上肢手术中严重神经并发症概率为1:6000。在此期间，尽管气囊止血带不断调节，控制压力，但仍没有减少止血带造成的神经并发症。
弹性环
2010年报道使用硅胶环止血带造成普通神经损伤的概率为2:100000。在世界范围内已使用的超过800000例手术中，没有1例发生永久的止血带损伤。神经损伤只发生在使用超过120min时间限制的情况下。2012年报道在使用4870例后总共有0.5%的并发症概率（20%在上肢）。包括：肺栓塞2例（下肢），大腿疼痛12例，轻微的麻痹性痴呆5例，视力模糊12例（9例上肢）。2013年报道在536例骨科手术中（219例上肢）没有相关并发症，但有14例（2.6%）止血失败，与没有根据血压选择合适型号有关。
病因：缺血或压迫或两者？
普遍认为神经并发症的发生率和严重性与施加到套环下神经拉长的压力相关性大于缺血。
Ochoa等使用止血带长时间阻断狒狒的外周神经。他们在副结髓鞘脱失前发现了典型的病变（副结髓鞘拉伸的Ranvier节发生横向位移）。这种病变的解剖特征和分布（最大在两者袖口的边缘）表明对神经纤维的损伤是所施加的压强（力）的直接结果，而不是继发性缺血的结果。压力不同，神经损伤结果也是不同的：1）轻度压迫神经纤维会产生一个生理结块，一旦释放压力就会逆转。2）严重的压缩实际上可能压碎纤维并导致沃勒变性；病变的神经远端失去反应，恢复可能需要几个月。3）中度严重压迫可能导致局部病变（Ranvier节改变），保留远端传导；这可能需要几个星期才能恢复。
Graham等人试验压力传感器放在六具大小相近尸体上肢的桡、正中和尺神经上。他的结论是：1）通过外部止血带施加到正常尺寸手臂上的压力被传递到下面的外周神经，在其中的软组织中没有显着的衰减（确认和记录不可压缩组织的假设），2）最高的组织压力在袖带的中点处，最低的压力在袖带边缘下方，并且3）在较高的充气水平下，袖带的边缘和中点之间的压力梯度可以导致有害横向剪切力产生到神经上。
讨论：宽的还是窄的止血带？
Mittal等人指出，据报道，宽袖口导致止血带引起潜在软组织损伤的风险低于窄袖口，因为前者闭塞压力小。为了解决和调查这个问题，Graham等人在止血带近端以及止血带远端进行中位神经的传导测试。在20名血压正常的健康受试者上肢使用14cm和7cm的弹性袖口。首先测量收缩压，然后充气加压至高于收缩压20-30mmHg并保持充气15分钟。止血带充气前开始记录，一直持续到止血带放气之后。应用14cm袖口对神经传导速度的影响大于7cm袖口。结论是袖口越宽对神经的改变越严重。
对组织特别是袖口下方神经的损伤取决于几个重要参数，例如，压迫时长、压迫神经的机械压力、组织的压缩体积：袖口压力相同，袖口下的神经长度越长，神经损伤越严重。
另外，机械应力的概念需要更多的阐述。围度35cm的手臂使用14cm袖口（袖口接触皮肤表面：35×14=490cm2）充气至200mmHg（266g/cm2），手臂的表面总压力为490×266=130kg。相同的充气压力（200mmHg），在相同的手臂上使用7cm袖口将产生7×35×266=65kg。使用1.4cm宽的259mmHg（344g/cm2）预标记压力的HemaClear®，对于围度同样为35cm手臂，总压力为17kg，比7cm和14cm的计算压力分别小4倍和8倍。手臂皮肤表面压力与动脉血流阻断压力差不多，与袖带宽度呈正比。
在实验条件下进行形态学测量：Kovar等评估形态学分级，对14位健康受试者上肢非优势臂正中神经和桡神经使用硅环止血带或气囊止血带压迫20分钟，通过3特斯拉磁共振成像（MRI），使用高分辨率（2.5mm切片厚度）轴向T2加权序列显现。通过Hemaclear®和标准气囊止血带压迫，正中、桡神经直径在静息条件下没有发现任何显著差异。他们之前的假设：窄的硅胶环比宽的止血带导致更多的神经压力，没有得到证实。因为组织，尤其是肌肉基本上是不可压缩的，但是可变形的，施加到肢体区域的任何压力将使得该区域到上肢和下肢产生形变和移动。图3显示了左右上肢使用气囊止血带（A、B）和Hemaclear®（C、D）的MRI图像。图像清晰的显示了肌肉组织体积在袖带下被显著压缩。可以假设在此压力下肌肉、血管和神经在压缩时被拉伸。纵向拉伸可能会损害神经组织，如Ochoa等人先前所证实的。
最后，对于肢体血管手术，为将袖带压力有害影响最小化，可以对三个参数进行改性：闭塞压力的大小和持续时间以及压缩组织的体积。压力装置（气囊止血带或硅胶环）的作用是相同的，即将压力传递到肢体下方动脉，使其大于收缩期压。其实，袖带越宽，压缩组织的体积越大和神经拉伸越长。我们因此预期宽袖带可能带来更严重的神经和组织损伤。袖带宽度加倍意味着袖带与皮肤接触表面积加倍，因此施加的总压力和压缩的组织体积也加倍。
从理论观点和临床数据看，推荐使用较窄的袖带，并且对于实际来说，推荐硅环是合理的。
结论
预止血可以获得更好的视野，在创建和修复静脉血管术中解剖血管并完全不失血。与止血带应用相关的神经并发症是罕见的，但可能是引人注目的。
宽和窄的阻断止血带必须以高于动脉收缩压的压力施加到肢体动脉上，以至动脉闭塞，从而停止出血。然而，施加到组织，特别是神经的压力以及压缩的软组织体积，使用宽袖口的会大得多。此外，窄的弹性环对于外科医生具有一些实际优点。因此，我们建议使用窄硅环进行血管外科手术，特别是对于动静脉瘘手术。
购物车
官方微信
