【麻醉】使用前臂无菌弹性驱血止血带辅助进行手及手腕的区域、局部麻醉—

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【麻醉】使用前臂无菌弹性驱血止血带辅助进行手及手腕的区域、局部麻醉——回顾时间：2017-03-15

关键词
静脉局部麻醉，IVRA，腕管松解术，手部手术
页眉标题
使用前臂无菌驱血止血带情况下的手部局部麻醉
通讯作者：
1) Noam Gavriely, MD, DSc.
16 Palyam St., Haifa 33095, Israel
Phone: +972-544-661337, Fax: +972-4-8346753
E-mail: noam@hemaclear.com
2) Antonios Kotsirakis, MD.
http://gr.linkedin.com/pub/antonios-kotsirakis/44/ab5/696
Conflicts of Interest:
利益冲突：
Noam Gavriely是OHK公司的创始人、股东和首席医务官，OHK公司是本研究中所用的HemaClear®装置生产商。
摘要
通过驱血绷带和止血带达到无血条件后，需进行不同时限的手部和腕部手术。本文描述了使用前臂止血带，尤其是使用前臂无菌驱血止血带(FA-SET)时，如何选择区域和局部麻醉。本文集中研究讨论以下两个主要方案：（1）让患者忍受在没有麻醉或额外在止血带位置局部麻醉情况下使用前臂无菌驱血止血带(FA-SET)，采用局部切口浸润麻醉。（2）使用前臂无菌驱血止血带(FA-SET)时，采用静脉局部麻醉（IVRA-Bier Block）。结论是：（a）短时间手术采用局部浸润麻醉时，使用前臂无菌驱血止血带(FA-SET)患者的耐受性良好。（b）使用前臂无菌驱血止血带(FA-SET)并采用静脉局部麻醉，比使用传统上肢充气止血带的方法更有效更安全。
简介
手部和腕部外科手术时限从时间很短（如腕部松解术CTR）、时间居中（如桡骨远端内固定术）、到时间很长（如多个手指关节置换术）不等。这些手术的共同特点是需要有效的麻醉、并且大多数情况下需要在驱血止血带创造的无血条件下实行。本文描述了使用前臂止血带，尤其是使用前臂无菌驱血止血带(FA-SET)时，如何选择区域和局部麻醉。
我们集中研究讨论以下两个主要方案：（1）让患者忍受在没有麻醉或额外在止血带位置局部麻醉情况下使用前臂无菌驱血止血带(FA-SET)，采用局部切口浸润麻醉。（2）使用前臂无菌驱血止血带(FA-SET)时，采用静脉局部麻醉（IVRA-Bier Block）。我们特此描述了在这两种方案中使用前臂无菌驱血止血带(FA-SET)的经验。
前臂无菌驱血止血带
前臂无菌驱血止血带（HemaClear®，OHK公司制造）由一根被管状弹力织物包裹着的弹性硅胶环、四根拉绳及拉绳终端的手柄（App.图1a），前臂无菌驱血止血带上有一个锥形应用杯，用于辅助手指放入杯中后前臂无菌驱血止血带滚动至手部。前臂无菌驱血止血带是无菌（环氧乙烷灭菌）并且均配有独立双层包装。当拉绳沿着手臂轴向拉动时，硅胶环滚动过手掌、手腕和前臂，与此同时弹力织物也覆盖在皮肤上（App.图1b）.前臂无菌驱血止血带的最后停留位置是在手掌根部以上10-12cm。硅胶环对肢体组织施加了均一的圆周力（或者翻译为：环向力？），这种圆周力能转换成径向压力，有效的将血液挤压上去（驱血）并阻断动脉血流回手部。前臂无菌驱血止血带使用快捷流畅，只需3-5秒。
短时间手术
用时不超过15分钟的手部手术（如腕管松解术），可以使用前臂无菌驱血止血带及局部浸润麻醉，不需要任何额外的镇静或麻醉。应事先告知患者使用前臂无菌驱血止血带时会有不适感并对这种短期不适感进行口头指导。如果患者不能完全控制自己的能力（如认知紊乱）或者患者觉得非常恐惧，应该使用另一种方法（见下文）。本研究中不论使用充气止血带还是前臂无菌驱血止血带均显示：在患者前臂使用比在上臂使用效果要好。
当患者、外科医生或麻醉师决定采用额外的麻醉来避免止血带不适感及疼痛，以下有两种现成的方法：

1.环状麻醉：在前臂无菌驱血止血带放置处采用皮下组织渗透的局部麻醉（如50%稀释的盐酸丙胺卡因溶液配合用22 G × 3 1/2″型号脊椎穿刺针(Sujia®)）
2.在前臂无菌驱血止血带放置处皮肤上按环状平铺上含有5%利多卡因和5%丙胺卡因的膏剂(Emla® Astra)
在一项使用前臂充气止血带的前瞻性的随机研究中（Inal, et al.(2009)）发现：麻醉使用Emla膏剂与使用皮下注射方法相比效果相同，但Emla膏剂干扰更少。他们也认为，手部手术中在前臂远端使用止血带更加有效、安全、有帮助的。
长时间手术
使用前臂无菌驱血止血带（FA-SET）时，采用静脉局部麻醉（IVRA）或bier阻断更安全、更有效率。这主要是由于手部手术时只需要小剂量利多卡因即可达到麻醉效果。下文详细描述了使用前臂无菌驱血止血带（FA-SET）时静脉局部麻醉（IVRA）操作步骤。
1.进行静脉插管并固定（图1a）
2.按常规消毒之后，使用前臂无菌驱血止血带（见上文描述），放置的最优位置是手掌根部以上10-13cm (4-5英寸)处（1b）
3.露出静脉套管（图1c）并注入0.5%利多卡因或者其他常用于静脉局麻的局部麻醉剂（图1d）。我们使用20-25ml溶液（100-125mg）。鉴于静脉被清空，注射这种小容量时产生血管内压力应低于动脉压力，从而避免麻醉剂从前臂无菌驱血止血带下方泄漏进体循环。
4.根据我们的经验，手部在3-7分钟之内就能完全麻醉，可以通过无菌针刺皮肤确认。可以通过衬垫上极少的污点及外科医生的手套上看到驱血的效果非常好（图1e）。万一患者抱怨止血带不适及疼痛，可将前臂无菌驱血止血带在已麻醉区域内往肢体末端方向稍微滚动几厘米。
5.可以在释放前臂无菌驱血止血带之前或之后缝合（图1f）和包扎（图1g）。需要注意的是利多卡因的总量要低（比如不超过1.5mg/kg）并且在用于多样室性早搏的治疗剂量内，这样就不会因提前打开阻断部位而发生危险。
6.通过用手术刀切断硅胶环移除前臂无菌驱血止血带（图1h）,再用剪刀剪开弹性织物。图1i展示了移除前臂无菌驱血止血带硅胶环后皮肤的印迹。
7.图1j展示了前臂无菌驱血止血带的“解剖”情况，其中蓝色硅胶环是一种弹性机械装置，正是它为前臂提供了标准化压力。
可以注意到，在用前臂无菌驱血止血带时配合静脉局部麻醉可以让患者更易接受。它也节约了一些止血时间，因为外科手术一完成即可将前臂无菌驱血止血带移除，手术室的整体手术效率也显著增加了。前臂无菌驱血止血带是无菌的，相比非无菌的、常被污染的充气止血带（图2），提供了整体安全系数。
与传统静脉局部麻醉相比最大区别是：前臂无菌驱血止血带的前臂放置位置、无菌性、消除了气动系统的过程，尽管存在压力突然下降的担心或者在远端和近端间袖口膨胀的困扰。此外，虽然由麻醉师或者麻醉护士进行静脉插管，但麻醉剂注释却是由外科医生进行，因此有必要将液体加入无菌注射器中。
摘要及结论
前臂无菌驱血止血带是无菌并且易于被患者接受。前臂放置方法将组织的局部缺血量降到最低。
在小型手部/手指外科手术使用前臂无菌驱血止血带是显而易见的。它不要求设备投入、校准、保存箱等，因为它很简单（单包装）。就其本身而言，它仅需要最少的人手就能在手术室使用，让麻醉师可以有时间处理其他复杂的情况。
在短时间手部/手指外科手术中，局部皮下浸润麻醉联合前臂无菌驱血止血带使用是一种安全、高效、优化术野最经济有效的方式。对不适感忍耐度低或者难以预测的患者可在局部额外添加Emla®膏剂。
静脉局部麻醉联合前臂无菌驱血止血带使用比传统上臂双袖口充气止血带更安全。因为它只需要更低剂量的局部麻醉剂就能达到外科手术麻醉要求，并且不存在止血带突然失去压力的风险。
静脉局部麻醉联合前臂无菌驱血止血带使用从逻辑上看比传统方法更优秀。气动系统的消除为确保阻断血液流入手部、麻醉剂渗透进体循环。止血带的易于移除为有效利用手术室设备及人员留出余地。对影响手腕、手部、手指的外科手术麻醉而言，前臂无菌驱血止血带提供了一个有用的选择。在我们的研究中，静脉局部麻醉联合前臂无菌驱血止血带使用的安全系数远远好于传统上臂充气止血带，应该作为大部分手部手术的首选。
参考目录
1) HemaClear® [homepage on the internet]. Haifa: OHK Medical Devices; c2010.
2) Inal S., et al. Comparison of two different anesthesia techniques for tourniquet pain with the use of forearm tourniquet. Iowa Orthop J. 2009; 29: 55–59.

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